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内容简介:* 姓名 * 性别 男 女 * 出生日期 * 现场工作单位名称 * 现住址 * 电话 * 既往病史【多选题】 无 高血压 糖尿病 心脑血管疾病 哮喘 慢性肺部疾病 肿瘤 肾病 肝病 其他 * 14天内有无有发热、干咳等不适症状 无 有 * 14天内是否曾与确诊病例、疑似病例、密切接触者有接触史 是 否 * 14天内是否有重点疫区或其他有病例报告社区居住、旅行史 是 否 * 14天内同一家庭...
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