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姓名
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性别
男
女
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出生日期
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现场工作单位名称
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现住址
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电话
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既往病史【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
哮喘
慢性肺部疾病
肿瘤
肾病
肝病
其他
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14天内有无有发热、干咳等不适症状
无
有
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14天内是否曾与确诊病例、疑似病例、密切接触者有接触史
是
否
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14天内是否有重点疫区或其他有病例报告社区居住、旅行史
是
否
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14天内同一家庭、工作单位等集体单位是否有聚集性发病
是
否
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14天内有无外地旅居史
无
有
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2021.1.4日健康情况
体温体温
有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状
症状跟踪情况（有上述症状填写）症状跟踪情况（有上述症状填写）
核酸检测情况 （冷链相关企业填写）核酸检测情况 （冷链相关企业填写）
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2021.1.5日健康情况
体温体温
有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状
症状跟踪情况（有上述症状填写）症状跟踪情况（有上述症状填写）
核酸检测情况 （冷链相关企业填写）核酸检测情况 （冷链相关企业填写）
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2021.1.6日健康情况
体温体温
有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状
症状跟踪情况（有上述症状填写）症状跟踪情况（有上述症状填写）
核酸检测情况 （冷链相关企业填写）核酸检测情况 （冷链相关企业填写）
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2021.1.7日健康情况
体温体温
有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状
症状跟踪情况（有上述症状填写）症状跟踪情况（有上述症状填写）
核酸检测情况 （冷链相关企业填写）核酸检测情况 （冷链相关企业填写）
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2021.1.8日健康情况
体温体温
有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状
症状跟踪情况（有上述症状填写）症状跟踪情况（有上述症状填写）
核酸检测情况 （冷链相关企业填写）核酸检测情况 （冷链相关企业填写）
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